DEFIBRILAREA

  

  Defibrilarea reprezintă trecerea unui curent electric de-a lungul miocardului cu o amplitudine suficientă pentru a depolariza o masă critică de miocard şi pentru a facilita reluarea activităţii electrice coordonate. Defibrilarea este definită drept terminare a fibrilaţiei sau, mult mai precis, absenţa FV/TV la 5 secunde după livrarea şocului; totuşi, scopul tentativei de defibrilare este acela de a restabili un ritm organizat şi o circulaţie spontană.

   RCP efectuată de martorul ocular poate dubla sau tripla supravieţuirea în stopul cardiac instalat în prespital. Instrucţiunile de resuscitare furnizate de serviciul de ambulanţă înaintea sosirii ajutorului medical calificat creşte durata şi calitatea RCP efectuată de martorul ocular.

Defibrilatoarele externe automate

   Defibrilatoarele externe automate sunt dispozitive sofisticate, fiabile şi computerizate care utilizează comenzi vocale şi vizuale pentru a ghida salvatorii laici şi profesioniştii din sistemul de sănătate, de a încerca defibrilarea în siguranţă a victimelor în stop cardiac. Unele DEA combină instrucţiunile pentru defibrilare cu cele pentru efectuarea corectă a compresiilor toracice optime.

  Actualmente, mulţi dintre producători folosesc electrozi specifici produsului pentru conectorii defibrilatorului, ceea ce necesită ca padelele de defibrilare să fie, de asemenea, îndepărtate şi înlocuite cu o pereche compatibilă cu noul defibrilator. Producătorii sunt încurajaţi să colaboreze şi să conceapă un conector universal, care să permită tuturor padelelor de defibrilare să fie compatibile cu toate defibrilatoarele.

   Multe defibrilatoare pot fi utilizate atât în modul manual, cât şi în modul semiautomat, dar puţine studii au comparat aceste două opţiuni. S-a arătat că modul semiautomat reduce timpul până la primul şoc când este utilizat atât în spital cât şi în prespital  şi prezintă rate mai mari de conversie a FV şi mai puţine şocuri livrate inadecvat.

   În schimb, modul semiautomat oferă mai puţin timp efectiv pentru compresiile toracice, în special datorită unei perioade de pauză preşoc mai lungă asociată cu analiza automată a ritmului. În ciuda acestor deosebiri nu s-a demonstrat în nici un studiu o diferenţă globală în reîntoarcerea la circulaţia spontană (ROSC), rata de supravieţuire sau rata de externare. Modul de defibrilare care permite cel mai bun rezultat va depinde de sistem, aptitudini, instrucţie şi deprinderile de recunoaştere a ritmurilor ECG a salvatorilor. O pauză preşoc mai scurtă şi un procent mai mic fără compresiuni toracice vor creşte perfuzia organelor vitale şi probabilitatea de ROSC.

  Defibrilatoarele externe automate au microprocesoare care analizează mai multe caracteristici ale ECG, inclusiv frecvenţa şi amplitudinea. Tehnologia în dezvoltare ar trebui să permită în curând DEA să furnizeze informaţii despre frecvenţa şi adâncimea compresiunilor toracice în timpul RCP care pot îmbunătăţi efectuarea suportului vital de bază (SVB) de către toţi salvatorii.

Defibrilarea semiautomată

   Se întrerup manevrele de resuscitare în momentul în care DSE este pregătit pentru analiza ritmului. După livrarea șocului sau în caz că nu se recomandă ȘOC, se începe imediat RCP timp de 2 minute. La următoarele reevaluări ale ritmului se așteaptă terminarea ciclului de 30 CTE : 2 ventilații. În cazul în care, după livrarea unui ȘOC, la următoarea analiză a ritmului nu se recomandă ȘOC, se trece la reevaluarea pacientului.

Utilizarea la copii

La copiii mai mici de  1 an, nu se foloseşte DSE.

La copiii mai mici 8 ani sau sub 25 kg vor fi utilizate defibrilatoare semiautomate prevăzute cu electrozi speciali de copii.

Utilizarea defibrilatorului semiautomat (DSE)

- Porniţi defibrilatorul;

- Aplicaţi şi poziţionaţi electrozii anterior;

- Nu atingeţi pacientul şi analizaţi ritmul;

- Asiguraţi-vă şi administraţi şoc dacă este indicat;

- Începeţi RCP și reevaluaţi (ANALIZĂ) pacientul la 2 minute.

Defibrilarea trebuie efectuată prompt şi eficient, în condiţii de siguranţă.

Șansele de supraviețuire scad cu 10% pentru fiecare minut trecut între instalarea SCR și prima defibrilare.

 

Minimalizarea pauzei preşoc

   Pauza dintre oprirea compresiunilor toracice şi administrarea şocului (pauza preşoc) trebuie menţinută la un minim absolut; chiar 5–10 secunde de întârziere vor reduce şansele de conversie a ritmului. Pauza preşoc poate fi redusă la mai puţin de 5 secunde prin continuarea compresiunilor toracice în timpul încărcării defibrilatorului şi prin coordonarea eficienta a echipei de resuscitare. Verificarea siguranţei echipei de resuscitare (absența contactului direct cu victima în momentul defibrilării) trebuie realizată rapid și eficient. Utilizarea de către salvatori a mănușilor de protecție duce la minimalizarea suplimentară a riscului de a primi un șoc accidental în timpul defibrilării.

   Pauza postşoc este minimalizată prin reluarea compresiunilor toracice imediat după administrarea şocului. Întregul proces de defibrilare ar trebui realizat cu o întrerupere nu mai mare de 5 secunde a compresiunilor toracice.

  Padelele defibrilatorului aplicate imperfect pe toracele victimei, prin producerea de scântei, pot reprezenta sursă de incendiu în cazul vecinătății cu o sursă de oxigen. Există mai multe raportări de incendii provocate în acest mod, marea majoritate conducând la arsuri semnificative ale victimei.

Pilozitatea toracică

   La pacienţii cu pilozitate toracică, contactul electrod-tegument prezintă imperfecţiuni prin existența unor cantităţi mici de aer prinse dedesubtul electrodului. Aceasta cauzează o impedanţă crescută, o eficienţă redusă a defibrilării, risc de arc electric (scântei) la nivelul interfeţei electrod-piele şi între electrozi, ducând la posibilitatea de a cauza arsuri la nivelul toracelui pacientului. Raderea rapidă a suprafeţei pe care se intenţionează poziţionarea electrodului poate fi necesară, dar nu întârziaţi defibrilarea dacă un aparat de ras nu este disponibil imediat.

Folosirea defibrilatorlui în condiţii de siguranţă:

- nu se ţin ambele padele în aceeaşi mână;

- încărcarea padelelor numai după aplicarea lor pe torace;

- ştergerea urmelor de lichide de pe torace;

- îndepărtarea surselor de oxigen la cel puţin 1m;

- nu se efectuează defibrilare în ploaie său mediu umed;

- nu este permisă atingerea pacientului în timpul defibrilării direct (atingând pacientul) sau indirect  (prin suprafeţe metalice - targă sau linii de perfuzie);

- nu se aşează padelele pe un defibriloator automat implantat (padelele se aşează la o distanţă de 8 cm de peacemaker).

Ritmuri cardiace

   Pentru ca inima să pompeze sângele cât mai eficace, miliardele de celule din camerele superioare și din ventricole trebuie să se contracte simultan. Această coordonare este declanșată de un impuls electric. Aceste acțiuni sunt dirijate de către nodul sinusal, situat în atriul drept. De acolo, curentul electric trece din celulă în celulă până în nodul atrio-ventricular, la joncțiunea dintre atrii și ventricule. Traversând acest nod, impulsul electric excită rapid toate celulele ventriculelor printr-o rețea numită sistemul His-Purkinje.

Așadar, din punct de vedere electric, inima este alcatuită din:

- nodul sino-atrial;

- nodul atrio-ventricular;

- rețeaua de conducere ventriculară.

   Activitatea electrică a inimii poate fi înregistrată cu ajutorul electrocardiogramei pentru a vedea dacă aceasta este sincronizată. Electrocardiograma realizează un traseu cu trei unde:

• traseul undei P corespondent contracțiilor atriilor;
• traseul undei QRS, al ventricolelor;
• traseul undei T care reflectă regenerarea celulelor cardiace (relaxare cardiacă).

   Între bătăi, sistemul electric se reîncarcă fel ca și mușchiul cardiac, care între două contracții, se relaxează și se umple din nou cu sânge.

   Prin urmare, fiecare contracție a inimii este declanșată electric. Repetarea acestui fenomen are ca rezultat ritmul cardiac. Nodul sinusal este cel care oferă măsura acestui ritm. El are proprietatea de a adapta cadența nevoilor organismului prin sensibilitatea sa la stimularea sistemului nervos și stimularea hormonilor (de exemplu adrenalina). Deci, accelerează ritmul bătăilor inimii în timpul unui efort sau în timpul unei emoții și îl încetinește în timpul repausului.

Ritmurile stopului cardiac

1. Ritmuri şocabile:

• Fibrilaţia ventriculară ( FV );
• Tahicardia ventriculară fără puls ( TV ).

2. Ritmuri ne-şocabile

• Asistola → nu funcţionează nici celulele care generează impuls electric, nici cele răspunzătoare de contracţii;
• Activitatea electrică fără puls (disociație electromecanică) → se generează şi se transmite impulsul electric (pe monitor apar complexe), dar celulele răspunzătoare de contracţii nu răspund (nu se generează puls).

Nici un ritm enumerat mai sus  NU GENEREAZĂ puls !!!

Celulele miocardice se contractă individual haotic (FV) sau în grupuri mici (TV), neorganizat şi nu produc puls.

Defibrilarea opreşte contracţiile individuale, după care toate o să înceapă să se contracte organizat.

FV/TV este ritmul cu cea mai mare şansă de revenire dacă primeşte tratament adecvat.

Fibrilaţia ventriculară cu unde mari

Fibrilația ventriculară  cu unde mici

Tahicardia ventriculară fără puls