DEZOBSTRUCȚIA CĂILOR AERIENE SUPERIOARE

 

   Obstrucţia căilor aeriene constă în blocarea căilor aeriene superioare cu un bol alimentar sau un corp străin. Victima se va sufoca. Obstrucţia poate fi incompletă sau completă. Dacă victimă este conştientă va indica acest lucru prin semnul ’’universal’’ de detresă respiratorie: prinderea gâtului cu o mâna sau cu ambele mâini.

   Cea mai frecventă cauză de obstrucţie, în situația pierderii stării de conștiență, a căilor aeriene este limba. Manevra de hiperextensie a capului şi ridicarea bărbiei poate duce la dezobstrucţia căii aeriene.

   Resturile alimentare pot fi o altă cauză de obstrucţie, adulţii pot inhala chiar bucăţi mari de carne, copiii pot inhala bomboane, alune, etc. Mai pot introduce în gură diferite obiecte mai mici, jucării.

   Deoarece recunoaşterea obstrucţiei de cale aeriană reprezintă cheia succesului rezolvării acesteia, este important a nu se confunda această urgenţă cu leşinul, infarctul miocardic, convulsia sau alte condiţii care pot duce la detresă respiratorie acută, cianoză sau pierderea stării de conştienţă. Corpii străini pot cauza obstrucţie de cale aeriană fie uşoară sau severă. Semnele şi simptomele care permit diferenţierea între obstrucţia uşoară şi cea severă sunt prezentate în tabelul urmator.

Semn	Obstrucție moderată	Obstrucție severă
Vă sufocaţi?	“Da”	Incapabil să vorbească        Poate da din cap
Alte semne	Poate vorbi,tuși, respira	Nu poate respira/respiraţie              şuierătoare/tentative tăcute             de  a tuși/inconștiență

 

Procedura de urmat în cazul obstrucţiei prin corp străin a căilor aeriene (OCSCA)

1. Dacă victima prezintă semne de obstrucţie uşoară a căilor aeriene:

• Încurajaţi să tuşească continuu, fără a mai face altceva.

2. Dacă victima prezintă semne de obstrucţie severă a căilor aeriene şi este conştientă:

Aplicaţi 5 lovituri la nivelul toracelui posterior, după cum urmează:

• poziţionaţi-vă lateral şi uşor în spatele victimei;
• sprijiniţi toracele cu o mână şi înclinaţi victima uşor înainte astfel încât, atunci când corpul obstructiv va fi dislocat, să se deplaseze mai degrabă afară din gură decât mai jos în calea aeriană;
• administraţi 5 lovituri puternice interscapulare cu podul celeilalte mâini.

   Dacă cele 5 lovituri nu se reuşesc dezobstrucţia căilor aeriene, efectuaţi 5 comprimări abdominale (Manevra Heimlich), după cum urmează:

• poziţionaţi-vă în spatele victimei şi puneţi braţele în jurul părţii superioare a abdomenului;
• înclinaţi victima înainte;
• strângeţi pumnul şi plasaţi-l între ombilic (buric) şi cutia toracică
• apucaţi această mână cu cealaltă mână şi trageţi brusc spre interior şi în sus;
• repetaţi de 5 ori.

   Dacă obstrucţia nu a fost înlăturată, continuaţi prin alternare celor 5 lovituri pe spate cu 5 comprimări abdominale.

3. Dacă victima devine inconştientă:

• aşezaţi victima cu grijă pe sol;
• alertaţi imediat serviciul de ambulanţă;
• începeţi RCP cu compresiuni toracice.

Obstrucţia incompletă prin corp străin a căii aeriene 

   Tusea produce presiune ridicată şi susţinută în calea aeriană şi poate înlătura corpul străin. Tratamentul agresiv, cu lovituri pe spate, comprimări abdominale şi compresiuni toracice poate produce complicaţii potenţial grave şi poate agrava obstrucţia căii aeriene. Ar trebui rezervat pentru victimele care au semne de obstrucţie severă. Victimele cu obstrucţie aeriană uşoară ar trebui să rămână sub supraveghere continuă până la ameliorare, deoarece obstrucţia gravă se poate dezvolta ulterior.

Obstrucţia completă prin corp străin a căii aeriene

   Datele clinice în cazul asfixiei sunt în mare parte retrospective şi anecdotice. Pentru adulţii conştienţi şi copiii peste un an, cu OCSCA completă, rapoartele de caz demonstrează eficacicatea loviturilor pe spate sau “pălmuiri”, comprimărilor abdominale şi comprimărilor toracice. Aproximativ 50% din cazurile de obstrucţii de cale aeriană nu sunt rezolvate cu o singură metodă de intervenţie. Probabilitatea rezolvării cu succes este crescută când sunt utilizate combinaţii de lovituri pe spate sau pălmuiri şi comprimări abdominale şi toracice.

   Un studiu randomizat pe cadavre  şi două studii prospective pe voluntari anesteziaţi, au arătat că presiuni mai mari în calea aeriană pot fi generate folosind comprimările toracice comparativ cu comprimările abdominale. Din moment ce comprimările toracice sunt virtual identice cu compresiunile toracice, salvatorii ar trebui învăţaţi să înceapă RCP dacă o victimă cu OCSCA cunoscută sau suspectată, devine inconştientă. Scopul compresiunilor toracice este, în primul rând, acela de a încerca înlăturarea obstrucţiei căii aeriene la victima inconştientă, aflată în decubit dorsal şi doar secundar de a susţine circulaţia. De aceea, compresiunile toracice sunt necesare chiar şi când un salvator profesionist încă mai simte un puls. Dacă obstrucţia nu este înlăturată, bradicardia progresivă şi asistola vor apărea.    În timpul RCP pentru asfixie, de fiecare dată când calea aeriană este deschisă, cavitatea bucală a victimei ar trebui verificată rapid pentru a depista orice corp străin care a fost parţial expulzat.

Dezobstrucţia la  copil şi nou – născut

 

   Managementul dezobstrucţiei căilor aeriene la nou-născuţi (vârsta sub un an) şi sugari trebuie să ia în considerare faptul că aceştia sunt foarte fragili. Dacă bebeluşul plânge atunci obstrucţia nu este completă.

   Etapele parcurse pentru dezobstrucţia căilor aeriene la copii este identică cu cea parcursă la adulţi cu diferenţa că, în momentul observării corpului străin în cavitatea bucală, nu vom folosi degetele pentru extragerea lui, ci o pensă sau orice alt instrument, care nu va reintroduce mai mult corpul străin spre căile aeriene. Cea mai semnificativă diferenţa constă în faptul că la nou-născuţi nu se vor efectua compresiuni abdominale ci compresiuni toracice.

   Atunci când un corp străin ajunge în căile aeriene, copii încep imediat să tuşească. Tusea poate fi de multe ori mai eficientă decât orice altă manevră. Dacă copilul nu mai tuşeşte, obstrucţia a devenit totală, iar copiii ajung să fie foarte rapid asfixiaţi.

   Diferenţa cea mai semnificativă faţă de algoritmul pentru adult este că compresiile abdominale nu trebuie utilizate la sugar. Deşi compresiile abdominale au cauzat leziuni la toate grupele de vârstă, riscul este semnificativ mai mare în special la sugari şi copiii mici. Aceasta se întâmplă din cauza poziţiei orizontale a coastelor viscerele din partea superioară a abdomenului care sunt mult mai expuse la traumatisme.

Din acest motiv ghidurile pentru tratamentul OCACS sunt diferite la sugar faţă de copii.

Recunoaşterea obstrucţiei căilor aeriene prin corp străin

   Atunci când un corp străin intră în căile respiratorii, copilul reacţionează imediat tuşind în încercarea de a-l expulza. Este posibil ca o tuse sănătoasă să fie mult mai eficientă şi sigură decât orice manevră pe care ar putea-o face salvatorul. Oricum dacă tusea este absentă sau ineficientă şi obiectul obturează complet căile respiratorii, copilul se va asfixia repede. De aceea intervenţiile active pentru înlăturarea OCACS sunt necesare numai când tusea devine ineficientă, dar acestea trebuie începute rapid şi eficient.

   Majoritatea obstrucțiilor cu corp străin la sugari şi copii apar în timpul jocului sau la masă, când o persoană care are grijă de copil este de obicei prezentă; aşa încât, evenimentele sunt frecvent observate şi intervenţiile sunt iniţiate când copilul este încă conştient.

   Obstrucţia căilor aeriene prin corp străin este caracterizată prin instalarea bruscă a suferinţei respiratorii, cu tuse, înec sau stridor. Semne şi simptome similare ar putea fi asociate cu alte cauze de obstrucţie a căilor aeriene cum ar fi laringita sau epiglotita; aceste afecţiuni sunt abordate diferit prin comparaţie cu OCACS. Suspicionaţi o OCACS dacă instalarea a fost bruscă şi dacă nu sunt alte semne de boală.

Semne generale pentru OCSCA Martor la episod Tuse/Înec Instalare bruscă Istoric recent de alimentare/joacă cu obiecte mici
Tuse ineficientă Nu vorbeşte Nu scoate nici un sunet sau tuşeşte fără zgomot  Incapabil să respire Cianoză Scade nivelul de conştienţă	Tuse eficientă     Plânge sau răspunde verbal la întrebări  Tuse zgomotoasă Capabil să inspire înainte de a tuşi  Reacţionează adecvat

Copil conştient cu OCACS

   Dacă copilul este conştient dar tusea este absentă sau ineficientă, administraţi-i lovituri pe spate.

   Dacă loviturile pe spate nu elimină OCACS, efectuaţi compresii sternale în cazul sugarilor şi compresii abdominale la copii. Aceste manevre creează o tuse artificială, crescând presiunea intratoracică şi dislocând corpul străin.

Loviturile pe spate

1. Sugarul

• susţineţi sugarul într-o poziţie în decubit ventral cu capul în jos, pentru a lăsa gravitaţia să ajute la îndepărtarea corpului străin;
• un salvator aşezat sau îngenuncheat trebuie sa fie capabil să susţină copilul în poală;
• susţineţi capul copilului plasând policele unei mâini la nivelul unghiului mandibulei şi unul sau două degete ale aceleiaşi mâini în acelaşi punct dar de partea cealaltă a mandibulei;
• nu comprimaţi ţesutul moale de sub mandibula copilului pentru că aceasta va agrava obstrucţia căilor aeriene;
• administraţi până la 5 lovituri puternice cu podul palmei pe spate pe linia mediană a spatelui în spaţiul interscapular;
• scopul este ca fiecare lovitură să fie capabilă să îndepărteze corpul străin şi nu să dăm toate cele cinci lovituri.

2. Copilul peste 1 an

• loviturile pe spate sunt mai eficiente dacă copilul este poziţionat cu capul în jos;
• un copil mic poate fi plasat în poala salvatorului ca şi un sugar;
• dacă acest lucru nu este posibil susţineti copilul într-o pozitie aplecată în faţă şi administraţi loviturile în spaţiul interscapular stând în spatele victimei.

 

Compresiile 

   Dacă loviturile pe spate nu reuşesc să disloce corpul străin şi copilul este încă conştient, folosiţi compresiile toracice pentru sugari şi compresiile abdominale pentru copiii mici. Nu utilizaţi compresii abdominale (manevra Heimlich) în cazul sugarilor.

Compresiile toracice la sugari

• întoarceţi copilul în decubit dorsal cu capul în jos. Această poziţie se obţine în siguranţă plasând membrul superior liber de-a lungul spatelui sugarului şi susţinându-i zona occipitală cu mâna;
• susţineţi sugarul pe antebraţul dumneavoastră care trebuie să fie plasat de-a lungul sau perpendicular pe coapsa dumneavoastră;
• identificaţi reperul pentru compresii toracice (în jumătatea inferioară a sternului, aproximativ la o lăţime de deget deasupra apendicelui xifoid);
• efectuaţi 5 compresii toracice; acestea sunt similare cu compresiile din cadrul RCP dar sunt mai profunde şi sunt administrate într-un ritm mai lent.

Compresiile abdominale la copiii cu vârsta de peste 1 an

• plasaţi-vă în spatele copilului, în picioare sau în genunchi, puneţi-vă braţele pe sub braţele copilului şi cuprindeţi-i torsul;
• închideţi pumnul şi plasaţi-l între ombilic şi apendicele xifoid;
• prindeţi-vă pumnul cu cealaltă mână şi trageţi puternic înapoi şi în sus;
• repetaţi maxim de 5 ori;
• asiguraţi-vă că presiunea nu este aplicată pe apendicele xifoid sau în partea inferioară a cutiei toracice –aceasta poate duce la traumatisme abdominale.

   După efectuarea compresiilor toracice (pentru copilul sub 1 an) sau abdominale (în cazul copiilor peste 1 an) reevaluaţi copilul. Dacă corpul străin nu a fost eliminat, continuaţi seria de lovituri pe spate şi compresii toracice (pentru sugari) sau abdominale (pentru copii mai mari). Chemaţi sau trimiteţi după ajutor dacă acesta nu este disponibil. Nu lăsaţi copilul nesupravegheat în acest stadiu.

   Dacă obiectul este eliminat cu succes, evaluaţi situaţia clinică a copilului. Este posibil ca o parte din corpul străin să fi rămas în căile respiratorii şi să cauzeze complicaţii. La cel mai mic dubiu cereţi ajutor medical. Compresiile abdominale pot cauza leziuni interne şi toate victimele care au fost tratate folosind compresiile abdominale ar trebui examinate de către medic.

Copil inconştient cu OCACS

   Dacă copilul cu OCACS este sau devine inconştient, plasaţi-l pe o suprafaţă plană, dură. Chemaţi sau trimiteţi după ajutor dacă acesta nu este încă disponibil. Nu lăsaţi copilul singur în acest stadiu; procedaţi după cum urmează:

 Deschiderea căii respiratorii

   Deschideţi gura victimei şi uitaţi-vă după orice corp străin care iese în evidenţă. Dacă vedeţi unul, faceţi o încercare de a-l îndepărta printr-o singură mişcare cu degetul. Nu încercaţi să introduceţi degetul „în orb” sau să faceţi tentative repetate de extragere, acestea ar putea împinge obiectul mai adânc în faringe şi să cauzeze leziuni.

   Ventilaţia artificială

   Deschideţi calea aeriană utilizând hiperextensia capului/ridicarea bărbiei şi încercaţi să administraţi cinci ventilaţii. Verificaţi eficienţa fiecărei ventilaţii: dacă o insuflare nu face pieptul victimei să se ridice, repoziţionaţi capul înainte de a face următoarea încercare.

   Compresii toracice și RCP

• încercaţi să administraţi 5 ventilaţii salvatoare şi dacă nu există răspuns (mişcări, tuse, respiraţii spontane), treceţi mai departe la compresiile toracice fără altă încercare de evaluare a circulaţiei;
• când calea aeriană este deschisă pentru a se încerca ventilarea artificială, încercaţi să vedeţi dacă corpul străin poate fi observat în cavitatea bucală;
• dacă observaţi un obiect, încercaţi să îl îndepărtaţi dintr-o singură mişcare cu degetul;
• dacă se pare că obstrucţia a fost îndepărtată, deschideţi şi verificaţi calea aeriană ca mai sus; administraţi ventilaţii artificiale dacă copilul nu respiră;
• dacă copilul îşi recapătă starea de conştienţă şi are respiraţii spontane şi eficiente, plasaţi-l în poziţie laterală de siguranţă şi monitorizaţi-i respiraţia şi nivelul de conştienţă în timp ce aşteptaţi sosirea SMU.

 

ASPIRAŢIA  CĂILOR  AERIENE

   Din punct de vedere anatomic, căile aeriene sunt împărţite în căi respiratorii superioare şi inferioare, limita de separare fiind corzile vocale.  Cauzele comune de obstrucţie a căilor repiratorii superioare includ: limba, ţesuturile moi, sângele, voma, corpii străini şi laringospasmul.

   La nivelul căilor aeriene inferioare, obstrucţia poate fi cauzată de secreţii, edem, bronhospasm, sânge şi conţinut gastric aspirat.

   Eliberarea căilor respiratorii superioare se face utilizând un aspirator şi o sondă de aspiraţie dura de tip Yankauer dacă cauza obstrucţiei este un lichid, iar în cazul în care cauza obstrucţiei este un corp străin dur, cum ar fi un bol alimentar, atunci eliberarea cailor respiratorii se face cu ajutorul manevrei Heimlich.

   Aspirarea se face timp de 10–15 secunde, după care pacientul trebuie reventilat sau oxigenat, în cazul adultului. Dacă nu este vorba de un traumatism, se întoarce pacientul pe o parte şi se aspiră. Pentru aspiraţia nazofaringelui se vor folosi doar sonde de aspiraţie flexibile.

   Aspirarea în cazul copilului nu trebuie să dureze mai mult de 10 secunde la o tentativă, iar în cazul nou-născuţilor să nu dureze mai mult de 5 secunde la o tentativă.

 

ASIGURAREA CĂILOR AERIENE

   În cazul resuscitării cardio-pulmonare, materialele de care putem dispune pentru asigurarea avansată a căilor respiratorii şi a ventilaţiei adecvate includ:

• Pipe Guedel sau calea oro-faringiana de diferite mărimi:

  Pipa Guedel poate fi folosită la orice pacient inconştient, rolul ei fiind menţinerea liberă a căilor aeriene superioare. Pipa de mărime corespunzătoare şi corect introdusă va apăsa baza limbii împiedicând căderea acesteia în spate, spre faringele posterior.

   Alegerea mărimii corespunzătoare pentru pipa Guedel se face prin măsurarea distanţei de la comisura bucală la unghiul mandibulei sau până la lobul urechii.

  Introducerea pipei Guedel în cavitatea bucală se face ţinând pipa cu concavitatea în sus. Când vârful pipei atinge bolta palatină (cerul gurii) se roteşte 180 de grade şi se continuă înaintarea până ce capătul extern ajunge la nivelul arcadelor dentare.  Pipa Guedel nu se foloseşte în timpul convulsilor.

   Măştile de ventilaţie gură la masca de diferite mărimi, asigura protecţia salvatorului în timpul ventilaţiei. La folosirea măştii se asigura o mărime corespunzătoare fetei bolnavului.

• Calea nazo-faringiana → este mai bine tolerată putând fi folosită şi în cazul pacienţilor conştienţi. Se măsoară de la nas până la lobul urechii.

 

Tehnci de deschidere a căilor aeriene:

• Hiperextensia cu ridicarea bărbiei, extensia uşoară sau extensia;
• Subluxaţia mandibulei;

Tehnici de menţinere liberă a căilor aeriene:

• menţinerea capului în poziţia de hiperextensie;
• menţinerea subluxaţiei mandibulei;
• folosirea sondei orofaringiene – pipa Guedel;
• folosirea sondei nazofaringiene;
• aşezarea pacientului în poziţia laterală de siguranţă;
• după eliberarea şi menţinerea deschisă a căilor aeriene, trebuie să evaluăm respiraţiile pacientului.

 

Materiale şi tehnici pentru ventilarea victimei

1. Mască cu valvă unidirecţională → valva nu permite aerului să iasa → 16-18% concentratia de O₂.
2. Batista facială → 16-18%.

  3. Ventilaţia cu balon şi mască. Sunt 3 tipuri de utilizare :

a). Ventilaţia cu aer ambiant ce asigură o concentraţie de O₂ de 21%.

b). Ventilaţia cu O₂ → baloanele pot fi conectate la o sursă de O₂ printr-un furtun. Se asigura astfel, în funcţie de debit, o concentraţie de până la 60 %.

c). Inhalarea de oxigen suplimentar → ataşarea unui rezervor ce măreşte concentraţia de la 90 % în sus.

Dacă victima vomită, aceasta se întoarce pe o parte, se scoate pipa Guedel, se verifică cavitatea bucală, se aspiră şi se verifică respiraţia.

 

Oxigenoterapia

Metode de administrare a oxigenului:

1. Sonda nazală → este bine tolerată, ce asigură o oxigenare de până la 44 % la un flux de 6 litri / minut.
2. Mască simplă de oxigen → când se recomandă o cantitate crescută de O_2.
3. Masca tip Venturi.
4. Masca de oxigen cu rezervor → se administrează un flux continuu prin rezervorul ataşat.
5. Masca de oxigen cu nebulizare → se administrează diferite droguri sub formă de aerosol. Are un bronhodilatator pentru pacienţii suferinzi de astm.