EVALUAREA PACIENTULUI

Evaluează pacientul utilizând abordarea ABCDE (cale aeriană, ventilaţie, circulaţie, neurologic, expuneri la factori de mediu).

 

 1. EVALUAREA PRIMARĂ

 

   După asigurarea zonei, locului incidentului, după asigurarea siguranţei voastre, pasul următor este evaluarea iniţială a victimei. Evaluarea iniţială, primară, reprezintă evaluarea funcţiilor vitale şi a leziunilor care pun viaţa în pericol. Evaluarea iniţială consta în realizarea unei evaluări globale a stării victimei pentru a se determina gravitatea leziunilor şi stabilirea priorităţilor de acţiune.

• Formați-vă o impresie generală asupra pacientului;
• Asumați-vă responsabilitatea;
• Eliberați și evaluați căile aeriene ( A );
• Evaluați respirația ( B );
• Evaluați circulația (incluzând hemoragiile masive) ( C );
• Determinați acuza principală a pacientului;
• Comunicați permanent cu echipa medicală.

Pașii sunt:

1. Siguranţa salvatorului.
2. Stabilirea nivelului de conştiență → cel mai simplu realizat conform Scalei Glasgow (Glasgow Coma Score sau GCS):

1. Deschiderea ochilor

• spontan ............................................................... 4 puncte
• la cerere .............................................................. 3 puncte
• la durere............................................................... 2 puncte
• nu deschide.......................................................... 1 punct

2. Cel mai bun răspuns motor

• la ordin................................................................  6 puncte
• localizează stimulii dureroşi............................... 5 puncte
• retrage la durere..................................................  4 puncte
• flexie la durere...................................................   3 puncte
• extensie la durere................................................  2 puncte
• nici un răspuns....................................................  1 punct

3. Cel mai bun răspuns verbal

• orientat ................................................................ 5 puncte
• confuz ................................................................. 4 puncte
• cuvinte fără sens ................................................. 3 puncte
• zgomote .............................................................. 2 puncte
• nici un răspuns ..................................................... 1 punct

Apoi urmează evalurea primară ce implica pașii ABC (airway = asigurarea căilor respiratorii prin hiperxtensie sau subluxația mandibulei, breathing = verificarea respirației și circulation = efectuarea compresiilor toracice).

Evaluarea primară se execută la locul găsirii pacientului.

GCS detaliat:

      Pentru deschiderea ochilor:
1 = absenţa, chiar la presiune supraorbitală;
2 = la durere (la presiune sternală, supraorbita lă sau la nivelul membrelor);
3 = răspuns nespecific la auzul cuvinte lor (nu neapărat la comandă verbală;
4 = spontană, ceea ce nu înseamnă obligatoriu prezenţa conştienţei ("awareness") ci doar a stării de veghe ("arousal").

Pentru răspunsul motor:
1 = absent la orice durere;
2 = adducţia umărului şi rotaţia internă a umărului şi antebraţului;
3 = răspuns de retragere sau postură hemiplegică;
4 = retragerea braţului la stimulul dureros, abducţia umărului;
5 = acţiunea braţului de încercare a îndepărtării presiunii toracice sau supraorbitale;
6 = urmarea comenzilor simple.

 Pentru răspunsul verbal:
1 = făra răspuns;
2 = sunete ce nu formează cuvinte;
3 = cuvinte inteligibile, dar incoerente;
4 = conversaţie confuză (răspunsuri sau încercări de răspunsuri la cuvintele recepţionate, dar răspunsurile sunt greşite, neclare, iar pacientul dezorientat);
5 = conversaţie fluentă, pacient orientat (ştie cine, unde, când, an, anotimp, lună).

 

EVALUAREA  PRIMARĂ  A  PACIENTULUI  TRAUMATIZAT

În cazul pacienţilor traumatizaţi foarte important este să ştim exact ce trebuie şi ce nu trebuie să facem. Orice greşeala comisă poate agrava starea bolnavului punându-i viaţa în pericol.

Obiectivul principal urmărit în cazul pacienţilor traumatizaţi consta în asigurarea tratamentului precoce şi corect pentru că acest lucru poate îmbunătăţii semnificativ ulterior reabilitarea bolnavului. Deci principiul fundamental care trebuie să conducă comportamentul nostru în timpul unei urgenţe este:

A NU AGRAVA STAREA VICTIMEI !

Secvenţele urmărite în cazul acestor situaţii sunt similare cu cele întâlnite la pacienţii fără traumatisme.

Evaluarea zonei şi siguranţă salvatorului rămân în atenţia noastră.

Să devină sigur locul accidentului: semnalizare, staţionarea vehiculelor.

Îndepărtarea accidentatului de pericolul iminent sau de cauza accidentului evitând riscurile şi/sau agravarea situaţiei.

Evaluarea iniţială constă în realizarea unei evaluări globale a stării victimei pentru a se determina gravitatea leziunilor şi stabilirea priorităţilor de acţiune. Primul pas este evaluarea primară a accidentatului ce are ca obiectiv stabilirea nivelului de conştientă urmat de evaluarea funcţiilor vitale prin aceleaşi secvenţe de ABC:

A - eliberarea cailor aeriene - în acest caz nu se face hiperextensia capului ci subluxaţia mandibulei;

B - verificarea respiraţiei prin: simt - văd – aud;

C- asigurarea circulației sanguine.

Dacă este necesar se încep imediat manevrele de resuscitare excepţie fiind situaţia în care se constată existenţa unei hemoragii masive, situaţie când se realizeaza hemostaza apoi se vor începe manevrele de resuscitare.

 

2. EVALUAREA  SECUNDARĂ

 

Odată verificate şi asigurate funcţiile vitale se efectuează o evaluare secundară, care constă dintr-o evaluare mai detailata, din cap până în vârful picioarelor, căutându-se alte posibile leziuni.

Pentru a realiza o examinare amănunţită se dezbracă complet pacientul având totuşi grijă să-l protejăm de hipotermie.

Evaluarea secundară urmează verificarea următoarelor puncte:

 

Secvența D - Examen neurologic de bază:

Marimea și reactivitatea pupilelor

Este important să examinați fiecare ochi pentru a observa semne de leziune craniană sau atac vascular cerebral ori o supradoză de droguri. Uitați-vă dacă pupilele sunt egale și reactive.

1,2,3,4 - Pupile normale, anizocorice, miotice și midriatice

Următoarele semne nu sunt normale:

Pupile inegale –  pot indica un atac vascular cerebral sau o leziune la nivelul creierului. Un număr foarte mic de oameni au pupilele inegale în mod normal, dar de cele mai multe ori pupilele inegale sunt un semn important de diagnostic.

Pupile miotice –  sunt deseori prezente la o persoană consumatoare de droguri. Acestea sunt un semn și pentru boli ale sistemului nervos central.

Pupile midriatice –  indică o stare relaxată sau inconștiență. Pupilele se dilată la 30-60 de secunde de la instalarea stopului cardiac. Leziunile cerebrale și unele medicamente, cum sunt barbituricele, pot cauza midriaza.

Pentru a stabili statusul neurologic în cazul pacienților netraumatizați se folosește scala AVPU (o altă metodă pentru descrierea nivelului de conștiență, alături de Scala GCS):

A → pacient alert, conștient;

V → pacientul răspunde numai la stimulii verbali;

P → pacientul răspunde numai la stimulii dureroși;

U → pacient nu răspunde la nici un stimul.

 

Constatarea semnelor şi simptomelor:

Semne → ceva ce ne putem da seama singuri, din exterior, o modificare evidentă.

Simptom → tulburare subiectivă percepută de bolnav (durere, greaţă palpitaţii).

Cunoașterea stării sănătății pacientului înaintea incidentului poate ajuta personalul medical să acorde tratamentul adecvat și să evite masurile care pot pune ăn pericol pacientul. Deci, trebuie sa obtineți cât mai multe informații legate de istoricul medical al pacientului, adică anamneza.

Întrebările pe care le puteți pune:

• Ce vârsta aveți?
• Stiți să aveți vreo boală? (boală cardiacă, diabet)
• Sunteți sub tratament?
• Sunteți alergic la ceva?

Dacă pacientul este inconștient, un membru al familiei, un prieten sau un coleg. ar putea răspunde la aceste întrebări. Informațiile importante se găsesc adesea pe brățari sau medalioane medicale.

Istoricul bolii ar trebui să fie complet și să includă toți factorii care pot afecta starea prezentă a pacientului.

 

Secvența E

Pentru a face un istoric rapid și eficient, în cazul pacientului fără leziuni post-traumatice, se va folosi formula SAMPLE:

S – semn, simptom (care este principala acuză a pacientului?)

A – alergii (daca se știe alergic?)

M – medicamente (ce medicamente utilizează curent?)

P – probleme medicale (ce diagnostice medicale i-au fost precizate anterior?)

L – ultima masă (când a mâncat ultima dată?)

E – evenimente asociate (ce alte evenimente care pot influența starea de sănătate s-au petrecut în ultimul timp?)

Evaluarea secundară a pacientului este urmată de către următoarele acțiuni:

Măsurarea frecvenței respiratorii

Se face timp de un minut având mâna așezată pe toracele pacientului, se numară expansiunile toracice fără ca pacientul să conștientizeze acest lucru. Creșterea frecvenței caracterizează polipneea (sau tahipneea) iar scăderea acesteia bradipneea.

Respirația poate fi rapidă și superficială (caracteristic în șoc) sau rară (tipic accidentului vascular cerebral ori supradozei de droguri). Respirația mai poate fi descrisă ca fiind profundă, șuierătoare (wheezing), gâfâită, ca un sforăit sau pur si simplu dificilă. Dificultatea in respirație poartă numele de dispnee..

Dacă pacientul nu respiră, se spune că este apneic, și este o condiție care trebuie remarcată la evaluarea primară. Când verificați frecventa respirației sau calitatea acesteia, păstrați mâna sau fața dumneavoastră aproape de fața pacientului pentru a simți respirațiile acestuia. Urmăriți și mișcările toracice ale acestuia. Când numărați respirațiile la un pacient conștient, încercați să nu îi spuneți ce faceți. Daca pacientul știe că îi numărați respirațiile, acesta vă încerca să și le controleze.

Pulsul

Al doilea semn vital este pulsul, care indică viteza și forța contracției cardiace. Cu fiecare contracție se împinge în aorta un val de sânge, care izbește sângele existent în vas ce se propagă că o undă, dând pulsul. Pulsul poate fi simțit în orice loc unde artera trece peste un plan osos. Deși sunt multe astfel de locuri în corp, cel mai des se măsoară pulsul la artera radială (încheietură mâinii), carotida (la gât), brahială (la braț) și tibial posterior (la gleznă).

Cel mai des pulsul se măsoară la artera radială, care este localizată la încheietura mâinii, unde artera trece peste unul din oasele antebrațului, radiusul. Artera carotidă este situată la nivelul gâtului, iar pulsul se măsoară de o parte sau de cealaltă, sub bărbie. Pulsul la artera brahială se măsoară pe fața internă a brațului, la jumătatea distanței dintre umar și cot. Artera tibiala este situată pe fața internă a gleznei, sub maleolă.

La pacientul conștient în funcție de informația pe care dorim să o obținem pulsul se poate măsura la diferite localizări ale arterelor. La sugari pulsul se măsoară la artera brahiala. Se măsoară pulsul la artera tibială pentru a evalua circulația la nivelul piciorului.

Pentru a evalua pulsul pacientului trebuie să determinați trei factori: frecvența, ritmicitatea și calitatea acestuia.

Pentru a determina frecvența pulsului (numărul de bătăi pe minut), căutați pulsul pacientului cu degetele dumneavoastră, numărați bătăile timp de un minut. La adult valoarea normala este de 60-80 bătăi pe minut, desi la o persoana cu o condiție fizica buna (un sportiv), valoarea normală poate fi mai mică (40-60 bătăi pe minut). La copii pulsul este mai rapid (80-100 bătăi pe minut).

Vă trebui să determinați și ritmul și să descrieți calitatea pulsului. Observați dacă pulsul este regulat sau neregulat. Pulsul poate fi bine bătut, plin. Astfel poate fi după un efort fizic. Un puls slab și depresibil (dispare la o compresie mai puternică) se numește filiform. Pulsul este prezent, dar este greu de simțit.

 

Timpul de reumplere capilară

Timpul de reumplere capilară reprezintă capacitatea sistemului circulator de a reumple capilarele după ce acestea au fost golite. Timpul de reumplere capilară se evaluează la nivelul unghiilor pacientului. Pentru a efectua acest test, presați patul unghial al pacientului între degetul mare și indexul dumneavoastră. Dacă reumplerea capilară necesită mai mult de 2 secunde, atunci constatăm o problemă circulatorie.

Tegumentele și temperatura

Tegumentele pacientului trebuie evaluate în funcție de culoare și umiditate.

Culoare → Termen → Semn

Roșie → Eritem → Febră sau Arsură solară

Alba → Palid → Șoc

Albastră→ Cianotic → Obstrucția căilor aeriene

Galbenă → Icteric → Boli ale ficatului

Temperatura normala a corpului este de 37ºC. Temperatura se măsoară cu ajutorul termometrului, dar se poate estima punând palma pe fruntea pacientului. Temperatura pacientului se evaluează prin comparație cu temperatura dumneavoastră, ca fiind fierbinte sau rece.

 

EVALUAREA  SECUNDARĂ  A  PACIENTULUI  TRAUMATIZAT

Pacientul traumatizat se evaluează într-o ordine strictă, din cap până în picioare, respectând segmentele corpului ţinând cont de riscul hipotermiei

Examinarea din „cap până în picioare” → poate fi efectuată indiferent dacă pacientul este conştient sau inconştient. Urmăriţi reacţiile din timpul examinării la un pacient conştient. Puteţi întreba pacientul ce simte. Nu puneţi multe întrebări în timpul examinării.

Dezbrăcarea completă a pacientului pentru a permite examinarea amănunţită a acestuia - acest lucru poate presupune tăierea hainelor dacă mişcările sunt dureroase pentru pacient.

Se vor folosi surse de căldură (radiatoare, pături) pentru a proteja pacientul de hipotermie.

Se reevaluează semnele vitale - se va măsura temperatura dacă aceasta nu s-a efectuat în prealabil.

 

Evaluarea  leziunilor capului, gâtului:

• răni, contuzii, hemoragii;
• se examinează urechea, nasul, gura, scaplul, urechile;
• leziuni oculare → se examinează reacția pupilara și mișcările oculare;
• se verifica gâtul → deviația de trahee, coloana cervicala (deformări, crepitații).

În toate cazurile de traumă se are în vedere posibilitatea existenţei leziunii de coloană cervicală.

La nivelul capului putem constata  "ochiul de raton" (echimoza peri-orbitală) sau semnul lui "Battle", scurgeri de lichid cefalorahidian din urechi, TCC şi TCF sub diferite forme.

Suspiciunea existenţei leziunii de coloană cervicală apare:

• la orice pacient politraumatizat (pacienţii care au mai mult de două leziuni din care cel puţin una pune viaţa în pericol);
• la orice pacient care a suferit un traumatism la nivelul capului;
• la orice pacient care prezintă traumatism la nivelul toracelui în apropierea capului;
• la orice pacient conştient, care acuza dureri la nivelul gâtului;
• la orice pacient care prezintă crepitaţii sau deformări la nivelul gâtului pacientului;
• la orice pacient care prezintă un status mental alterat.

Infirmarea suspiciunii de leziune la nivelul coloanei cervicale se poate face numai pe baza examenului radiografic.

Atenţie sporită trebuie acordată imobilizării coloanei vertebrale cervicale. Pentru acest lucru folosim gulere cervicale.

Gulerele cervicale pot fi de mai multe tipuri: rigide, moi, dintr-o bucată, din două bucăţi.

Pentru fixarea gulerului cervical întotdeauna este nevoie minimum de două persoane. Un salvator se aşează la capul pacientului, va fixa capul şi cu o mişcare fermă va aşeza capul în ax,

            

cel de-al doilea salvator v-a fixa gulerul cervical. Important este să se îndepărteze toate hainele din jurul gâtului pacientului. Se începe cu introducerea gulerului dinspre partea posterioară a gâtului fără a-l mai mişca.

Evaluarea  leziunilor la nivelul toracelui:

• evaluarea durerii şi/sau a dificultăţii respiraţiei;
• contuzii, hemoragii;
• leziuni osoase.
• emfizem subcutanat → apare atunci când aerul ajunge în ţesuturile de sub piele. Acest lucru apare de obicei la nivelul toracelui sau gâtului. Poate arăta ca o umflătură netedă a pielii. La palpare apare o senzaţie de trosnitură datorită aerului care este împins în ţesuturi.

La acest nivel putem găsi numeroase leziuni traumatice: volet costal (minimum dubla fractură a cel puţin două coaste învecinate), plaga suflanta (pneumotorax), plăgi, contuzii.

Evaluarea  leziunilor la nivelul abdomenului şi bazinului:

• a se evalua dacă există durere abdominală;
• răni, hemoragii;
• leziuni osoase (fracturile sunt foarte grave, ele  afectează organele genitale interne, vase mari, rectul).

Se inspectează şi palpează abdomenul urmărind:

• echimoze;
• plăgi;
• deformări;
• zone sensibile;
• abdomen de lemn.

La acest nivel putem identifica drept leziuni: evisceraţia, plăgi (tăiate, împuşcate), diferite contuzii şi escoriaţii, abdomen de „lemn” ca si semn al unei hemoragii interne. In caz de evisceratie (intestine ce comunica printr-o plaga cu exteriorul), se va proceda la acoperirea lor cu un pansament umed steril, fara a se tenta reintroducerea lor in cavitatea abdominala. Trebuie avut în vedere leziunile interne. Orice durere la acest nivel pune alt probleme care nu se pot vedea de către examinator.

Bazinul se examinează pentru a observa echimoze, hemoragie sau tumefiere. Daca pacientul nu acuză durere, apăsaţi uşor pe crestele iliace (oasele bazinului) observând dacă acestea prezintă sau nu mobilitate.

Dacă pacientul acuza durere sau sensibilitate sau dacă aţi observat o mişcare anormală, o leziune severă poate fi prezentă la acest nivel.

 

Examinarea extremităţilor:

Efectuaţi o examinare sistematică a extremităţilor pentru a determina dacă există leziuni la acest nivel. Examinarea consta din cinci paşi:

• Observaţi dacă există leziuni vizibile. Căutaţi hemoragii sau deformitati;
• Examinaţi dacă există sensibilitate la nivelul mâinilor, palpând uşor. Priviţi fata pacientului şi ascultaţi dacă sunt semne de durere;
• Rugaţi pacientul să mişte mâna sau piciorul. Verificaţi dacă mişcarea este normală. Întrebaţi dacă există durere la mişcare;
• Verificaţi sensibilitatea la nivelul extremităţilor prin atingere uşoară. Întrebaţi pacientul dacă simte atingerea;
• Evaluaţi circulaţia la nivelul extremităţilor prin verificarea pulsului şi a timpului de reumplere capilară.

Se vor căuta semne de fractură, hemoragii.

Examinarea spatelui:

Se efectuează în doi timpi. Se fixează capul şi gâtul pacientului. Un salvator va fi poziţionat la capul pacientului şi va fixa capul. Alţi doi salvatori vor fi poziţionaţi lângă pacient, unul la nivelul toracelui, iar celălalt la nivelul bazinului. La comanda primulului salvator pacientul va fi întors pe o parte, păstrând capul în ax. Salvatorul care este poziţionat la toracele pacientului va palpa cu o mâna fiecare vertebra, coastele, scapula, zona lombară, căutând plăgi, hemoragii, echimoze, fracturi.

Pacientul este aşezat din nou pe spate şi folosind aceeași metodă va fi întors pe cealaltă parte pentru a putea fi examinat şi restul spatelui.

Concomitent cu examinarea spatelui, pacientul poate fi aşezat pe bord sau pe targă metalică pentru a evita o mobilizare ulterioară a acestuia.

Dacă există corpi străini inclavaţi în diferite regiuni ale corpului, care se afla încă în plagă, se lasă acolo, va fi imobilizat în poziţia găsită şi se transporta de urgenţă la spital.

Suspicionăm fractura de bază de craniu:

• Ochi de raton → vânătaie în jurul ochiului;
• Semnul lui Battle → vânătaie în spatele urechii;
• Scurgeri de lichid cefalorahidian (culoare gălbuie).

În general, pacienţii pot fi împărţiţi în două mari categorii: cei care au suferit un traumatism şi cei care suferă de o boală. Traumatismul este un termen folosit pentru a descrie o leziune a pacientului, produsă mecanic, termic sau chimic în mod brusc. Leziunea poate fi majoră sau minoră. Unele incidente care pot cauza un traumatism sunt: căderea de la înălţime, accidentele rutiere şi leziuni legate de activitatea sportivă, etc.

Manevre efectuate în timpul examinării

• Hemostază şi pansament;
• Imobilizarea fracturilor;
• Corpurile penetrante adânci nu se extrag decât în sala de operaţie (extragerea prematură poate provoca exsangvinare, dacă corpul penetrant tamponează un vas sangvin important).